河东区范围内登记为农村常住居民（以下简称“农民”）户籍且不属于城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险参保范围的农村户口人员，都可自愿以家庭为单位、凭户口本参加新农合。

1、2007年度已参加合作医疗、2008年不再继续参加的， 须将2007年度参合农民《医疗证》上缴原发证机关注销。

2、2007年度已参加合作医疗、2008年继续参合的，家庭人员如有变动，须将2007年度参合农民《医疗证》上缴原发证机关办理变更、注销手续。

3、2007年度已参加合作医疗、2008年继续参合的，《医疗证》的“补助记录”使用已满，须将2007年度参合农民《医疗证》上缴原发证机关以旧换新。

4、2008年新参加合作医疗的农民，缴纳参合费用后，由所在乡镇、街道新合办发放《合作医疗证》。

参加合作医疗的农民身份，要严格按照省政府办公厅《关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》和《关于进一步做好被征地农民就业培训和社会保障工作的意见》文件规定来确定，除此之外，一律不予认定。

二、2008年的筹资标准:

2008年我区参加新农合的农民个人缴费标准为10元/人，各级财政补助提高到60元，其中，中央、省对我区补助42元/人；市级财政补助标准为5元/人；区级财政补助标准为13元/人；参合农民筹资总额为70元/人。

三、参合农民的就诊、转诊：

  2008年起，参合农民在临沂市范围内统一取消转诊，实行“一证通”，即参合农民凭《合作医疗证》、身份证可自主选择市内任一定点医疗机构住院治疗，不须办理转诊审批手续。各级定点医疗机构不得对参合农民正常跨区域就医设置障碍或加以限制，不得借新农合的名义截留参合患者。

参合农民到临沂市以外的定点医疗机构住院治疗，应在5个工作日内，持《合作医疗证》、本人有效身份证明以及医院诊断证明等材料到本区合作医疗管理办公室办理转诊手续，否则发生的医药费用不予报销。

四、参合农民报销时需要提供的材料：

1、住院发票；2、住院病历复印件；3、医药费用清单（出院时向就诊医院索取）；4、诊断证明；5、出院记录；6、本人身份证明（身份证或派出所户籍证明原件）；7、转诊证明（外出打工就诊需出具打工证明）。

五、报销办法：

1、参合农民在本区定点的村卫生室（所）就诊发生的门诊费用，在规定封顶线以内按25%的比例给予当场报销，参合农民应签字或按手印，村卫生室定期与镇、街道新合办报帐结算。

2、2008年起，临沂市乡镇（街道）及以上定点医疗机构统一实行微机联网、网上审核、即时报销。定点医疗机构设立专门的新农合结报窗口，参合农民在市级和本区范围内定点医疗机构在规定范围内门诊就诊或住院治疗出院时，由定点医疗机构按相关规定进行审核并垫付其应报销费用。

3、参合农民（如因外出打工、经商或急危重症）到本区以外定点医疗机构（不含本市市级）住院治疗的，先自行垫付住院医药费用，出院后持患者的《合作医疗证》、身份证原件及复印件、转诊介绍信、住院费用专用票据、住院费用明细表、住院病历复印件、诊断证明和出院记录等有关材料，到本乡镇、街道合管办按相应级别医院规定进行审核报销。

参合农民的医疗费用单据已另有其他用途的，可使用单据复印件结报，复印件须经出具单据的医疗机构核对无误后加盖公章或使用单位加盖公章，办理报销时须带身份证、商业保险原件及理赔证明、发票等有关材料，到区合管办验证后加盖区合管办印章方可补偿，否则一律使用原件。

六、报销标准：

（一）门诊费用报销：

1、普通门诊：参合农民在本区定点的村卫生室（所）、乡镇（街道）卫生院就诊发生的门诊费用中可报销部分，一律按25%的比例报销。

2、中医门诊:在本区内乡镇（街道）、区直医疗机构就诊发生的中医门诊（指中医药、非药物疗法和中医适宜技术）费用中可报销部分按25%的比例报销。特殊大病门诊报销另行规定。

参合农民在二级及以上定点医疗机构（慢病、特殊大病门诊等除外）发生的门诊费用一律不予报销。

当年参合农民累计门诊实际报销费用每人限额为100元。

 （二）住院费用报销

参合农民在乡镇、街道及乡镇、街道以上定点医疗机构住院医药费用中可报销部分，根据定点医疗机构的级别设定不同的起付线和报销比例，采用分段累进计算报销的办法。起付线以下为个人自付部分，起付线以上部分按规定比例、分段累计报销。不同级别定点医疗机构的报销标准为：

乡镇（街道）定点医疗机构：不设起付线。100元以下，报销比例为25%（与门诊报销比例相同）；100～3000元，报销比例为60%；3000元以上部分，报销比例为70%；

区级定点医疗机构：起付线为300元（300元以下不予报销），300～3000元，报销比例为40%；3000元以上，报销比例为50%；

市级定点医疗机构：起付线为1000元（1000元以下不予报销），1000～6000元，报销比例为30%；6000元以上，报销比例为40%；

其中，在本区内乡镇（街道）、区级定点医疗机构住院发生的中医药费用中可报销部分，中药（含中药饮片、中药制剂）报销标准提高10%，中医适宜技术（含针灸、推拿、拨罐等非药物疗法）报销标准提高20%。

（三）其他费用报销

1、计划内参合孕妇凭计划生育服务手册（准生证）在区、乡两级定点医疗机构住院分娩的，属平产、顺产者给予100元一次性定额报销，对非平产住院分娩的按照同级住院报销标准给予报销，但不再享受一次性定额报销。

2、计划内参合孕妇当年分娩出生的婴儿视为参合（不须另缴个人费用），当年度享受参合农民的就诊报销待遇，就诊时应提供其《出生医学证明》复印件，可写其母亲的姓名。

3、特殊大病门诊报销：参合农民患有特殊重大疾病（如重大疾病、慢性病、精神病、结核病等），经个人提出申请、区级及以上医疗机构确诊、区新合办审核认定为特殊重大病种患者，在本区乡镇（街道）卫生院、区级定点医疗机构发生的门诊费用按30%报销，每人每年报销不超过5000元。

2008年全市特殊重大疾病病种主要有：恶性肿瘤、肺源性心脏病、尿毒症、消化性溃疡、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核、脑出血脑梗塞、系统性红斑狼疮、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、颈腰椎病、冠心病、高血压、类风湿、甲亢甲低、慢性肝炎、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头坏死、再生障碍性贫血、白血病、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癫痫、重症肌无力等。

（四）全区统一封顶线为3万元，即参合农民当年内实际获得的医疗费用报销金额累计不超过3万元。

（五）报销比例如有调整，按上级文件规定执行。

七、不在报销范围内的检查和治疗项目：.

1、参合农民在非定点医疗机构以及定点医疗机构对外出租、承包科室就诊发生的费用；

2、未按规定办理转诊手续，到市外定点医疗机构就诊发生的医药费用；

3、定点医疗机构执业登记注册的诊疗科目以外发生的医药费用；《山东省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》以外的药品费用；

4、应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目（如预防接种、婚前医学检查、母婴保健保偿等）范围内发生的医药费用。

5、输血，各类美容、整形、矫形，减肥、增高，验光配镜、视光矫正、助听器、假肢等非疾病诊疗所发生的费用。

6、挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用。

7、因工伤事故、医疗事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒自伤、服毒自杀、自伤自残等有明显责任方（或已由责任方赔偿费用）所发生的医药费用。

8、计划生育手术及手术并发症，各种性病等诊疗项目的费用。

9、跨年度2个月内未申请报销的医疗费用。

10、其他由市级以上卫生行政部门规定的不予报销的项目。

                                                       　　                           临沂市河东区新型农村合作医疗管理委员会办公室

                                                         二〇〇八年二月